نحوه استفاده بازنشستگان از خدمات بیمه‌ تکمیلی

خلاصه تعهدات قراردادکانون بازنشسته و مستمری بگیران تأمین اجتماعی سال ۹۳-۹۲

ردیف

تعهدات

عنوان

سقف

فرانشیز

۱

بستری فوق تخصصی

درمان جراحی سرطان(جراحی تومورهای بدخیم)، اعمال جراحی مغز و نخاع (به استثنای جراحی های دیسک ستون فقرات )، قلب،آنژیوپلاستی قلب ، پیوند ریه ، پیوند قلب ، پیوند کبد ، گامانایف(مرتبط با جراحی تومورهای بدخیم)، پیوند کلیه و پیوند مغز استخوان

۸۰٫۰۰۰٫۰۰۰ریال

کسر سهم بیمه یایه و در صورت عدم تعهد بیمه پایه ۳۰% فرانشیز

۲

بستری عمومی

هزینه های درمانی بیمارستانی و اعمال جراحی به شرط بستری شدن در بیمارستان و مراکز جراحی محدود day car (با بیشتر از ۶ ساعت بستری در بخش غیر اورژانس)، آنژیوگرافی قلب ، چشم (پیوند قرنیه، ویترکتومی و دکولمان رتین و….، به غیر از رفع عیوب انکساری )، هزینه جراحی های دیسک ستون فقرات، لاپاراسکوپی ، گامانایف (تومورهای خوش خیم)، انواع سنگ شکن ، کورتاژ (تشخیصی ، درمانی وتخلیه ای) ،تامین هزینه های شیمی درمانی (داروهای اختصاصی شیمی درمانی ، شیمی درمانی اعم از بستری و سرپایی )، انواع رادیوتراپی، MS (بستری و داروهای اختصاصی درمانی MS) ، داروهای اختصاصی بیماران تالاسمی ، هموفیلی ودیالیزی و بیماران پره لوسمی ،تزریق آواستین هر دوچشم

۵۰٫۰۰۰٫۰۰۰ریال

کسر سهم بیمه یایه و در صورت عدم تعهد بیمه پایه ۳۰% فرانشیز

از محل تعهدات بستری فوق تخصصی

۳

خدمات پاراکلینیکی(۱ )

مانند: انواع اسکن (از جمله اسکن سه بعدی دندانBT و…)،انواع سی تی اسکن،دانسیتومتری، انواع ماموگرافی،انواع رادیولوژی ، انواع ام ار ای ، انواع آندوسکوپی ، انواع اکو کاردیوگرافی ، سیستوسکوپی ، کولونوسکوپی ، خدمات مکمل بر اقدامات تشخیصی پزشکی هسته ای ، FNA ، (تیروئید و سینه ) آندوسونوگرافی ، RF نقاط مختلف بدن ، GDX، پاکیمتری ، IOL MASTER ، مانومتری ، پلتیسموگرافی ، پنتاکم، HRT ، تزریق IVIG، رینوسکوپی ، رکتوسکوپی ، انواع سونوگرافی ،استرس اکو ،الکترومیوگرافی مثانه

۵٫۰۰۰٫۰۰۰ریال

در خصوص خدماتی که تعرفه آنها ضریبی از K جراحی است تا سقف ۶ برابر تعرفه دولتی و حداکثر تا سقف ضریب جراحی بخش خصوصی مصوب هیئت وزیران درسال ۹۲ ( ۳۸۰٫۰۰۰ ریال) ودر خصوص خدماتی که تعرفه آنها ضریبی از K داخلی می باشد وحداکثر تا سقف ۳ برابر تعرفه دولتی ، پس از کسر سهم بیمه گر اول می باشد ودر سایر موارد پس از کسر %۳۰ فرانشیز از تعرفه های شرکت می باشد.   لیست تعرفه های اعمال مجاز شایع سرپایی ،تعرفه خدمات پاراکلینیک وپاره ای از خدمات سرپائی و اعمال خاص قرارداد در پیوست ارائه شده است.

۴

خدمات پاراکلینیکی(۲ )

مانند: تست ورزش ، اسپیرومتری ، نوارنگاری (مانند: نوار عضله ، نوار عصب ، نوار مغز ، نوار قلب وغیره) ، آنژیوگرافی چشم ، سنجش تراکم استخوان ، تمپانومتری ، تست V.E.P.S ،هولتر مانیتورینگ قلب، OCT ، پریمتری چشم (اندازه گیری میدان بینایی)، تستهای تنفسی (اسپیرومتری ،بادی باکس ،DELCO ،متاکولین و….) ،تست آلرژی ، تست اورو دینامیک ، ادیومتری ، تمپانومتری ، ارگواسپیرومتری ، بینایی سنجی، بررسی عصب شنوایی ، Brain mapping ، توپوگرافی چشم ، ICG، SMART PLUG، ORB SCAN ، انواع CT آنژیوگرافی ،فیزیوتراپی

۳٫۰۰۰٫۰۰۰ریال

۵

اعمال مجاز سرپایی

مانند: ختنه ، بخیه، کرایوتراپی ، اکسیزیون لیپوم ، تخلیه کیست و لیزر درمانی (در موارد غیر زیبایی و همچنین به استثنای رفع عیوب انکساری چشم ) و هزینه مربوط به کلیه اعمال جراحی مجاز سرپایی مندرج در کتاب تعرفه واعلام شده به سازمانهای بیمه گر توسط دبیرخانه شورایعالی بیمه خدمات درمانی مانند: شکستگیها، در رفتگیها، آتل گذاری،انواع گچ گیری، بیرون آوردن جسم خارجی فرورفته در گوشت ، کشیدن ناخن ،فوندوسکوپی،کانفواسکن، انترپیون، درمان خونریزی بینی شامل سوزاندن وتامپونمان، شکافتن آبسه کف دهان ، شالازیون، بیوپسی ، کوتر ، ناخنک چشم، بیرون آوردن جسم خارجی از گوش وبینی ، تزریق در داخل مفاصل ، خدمات اورژانس (ویزیت ، دارو، تزریق و…) در موارد غیر بستری ، پانسمان

۳٫۰۰۰٫۰۰۰ریال

۶

آزمایش-پاتولوژی

انواع آزمایش و انواع پاتولوژی

۲٫۵۰۰٫۰۰۰ریال

حداکثر تا سقف تعرفه های مصوب بخش خصوصی پس از کسر سهم بیمه پایه

۷

لیزیک

رفع عیوب انکساری چشم به شرط اینکه شماره هرچشم ۳ دیوپتر وبالاتر باشد (با تأیید پزشک معتمدبیمه گر)

یک چشم ۴٫۰۰۰٫۰۰۰ ریال    دوچشم ۸٫۰۰۰٫۰۰۰ ریال

۲۰%

۸

آمبولانس

آمبولانس داخل شهری وبین شهری برای فوریتهای پزشکی که منجر به بستری در بیمارستان ویا نقل و انتقال بیمار (در زمان بستری ) به سایر مراکز تشخیصی ودرمانی طبق دستور پزشک شود.

آمبولانس داخل شهری ۵۰۰٫۰۰۰ریال وآمبولانس بین شهری۱٫۰۰۰٫۰۰۰ریال

بدون فرانشیز

هزینه کلیه خدمات نازایی،زایمان و سزارین در تعهد نمی باشد

کلیه هزینه های مربوط به بیماریهای روانی در تعهد نمی باشد

هزینه خدمات جدید که جنبه تحقیقاتی دارئد و فاقد تایید تعرفه توسط وزارت بهداشت ،درمان وآموزش پزشکی می باشد قابل پرداخت نمی باشد

هزینه سپتوپلاستی (انحراف بینی ) در صورتی قابل پرداخت می باشد که قبل و بعد از عمل به تایید پزشک معتمد بیمه گر رسیده باشد و با عمل جراحی زیبایی توأم انجام نشده باشد

مهلت تحویل مدارک هزینه های درمانی بیمه شدگان در طی مدت قرارداد و حداکثر سه ماه بعد از اتمام قرارداد خواهد بود .