طراحی بسته بیمه مراقبتی سالمندان

عنوان: طراحی بسته  بیمه مراقبتی سالمندان

• بیان مسئله:

برآوردهای آماری نشان می دهد که طی دو دهه آینده، پدیده سالمندی در کشور ما یک مسأله جدی خواهد بود. افزایش انفجارگونه نرخ زاد و ولد در دهه ۱۳۶۰ و تغییراتی که به تبع آن در ساختار جمعیت کشور ایجاد شده، توجه به پدیده سالمندی را ـ به عنوان یک پدیده حتمی در آینده ـ ضرورت می بخشد. برآوردهای رسمی بیانگر این است که در صورت تداوم روند موجود، جمعیت سالمند کشور بین سال های ۱۳۸۵ تا ۱۴۰۵ به حدود سه برابر افزایش یافته و به مرز ۵/۱۵ میلیون نفر خواهد رسید. افزایش نسبت سالمندان ۶۰ سال و بالاتر از حدود ۷ درصد در سال ۱۳۸۵، به ۵/۱۴ درصد در سال ۱۴۱۵ و ۲۲ درصد در سال ۱۴۲۵ خواهد رسید.

باوجود آنکه عموم سالمندان ـ به لحاظ شرایط جسمی، روحی و روانی شان ـ می توانند آسیب دیده یا آسیب پذیر تلقی شوند و نیازهای آنان در زمینه های مختلف بهداشتی، درمانی، مراقبت، نگهداری، تغذیه، مسکن و …، فراتر از توان اعضای خانواده آنان است، اما در نظام حمایتی کشور ما، تنها سالمندان نیازمند (به لحاظ درآمدی) مورد حمایت قرار می گیرند و حتی برای همین حد حمایت نیز اعتبار کافی تخصیص داده نمی شود.

به طور طبیعی، اعضای خانواده هر سالمند خود را موظف به تأمین نیازهای او می دانند اما این احساس وظیفه که ریشه عاطفی و اعتقادی دارد، در همه موارد از تضمین کافی برخوردار نیست و ممکن است تحت تأثیر محدودیت ها و فشارهای اقتصادی، خانوادگی، اخلاقی و امثال آن قرار گیرد و در نتیجه پیامدهایی مانند آزارهای روحی یا جسمی سالمندان، بی اعتنایی به آنان، وادار کردن آنان به کارهای سخت، اخراج آنان از منزل، و… در جامعه مشاهده شود.

به همین دلیل، وجود نهادهای اجتماعی با پشتوانه حقوقی کافی، برای حمایت از سالمندان ضرورت می یابد و در این زمینه، نظام های تأمین اجتماعی با دو سازوکار بیمه ای و حمایتی نقشی اساسی دارند.

باوجود اهمیت بیمه های بازنشستگی ـ به عنوان مطمئن ترین سازوکار حمایت از افراد در دوران سالمندی ـ  هنوز در کشور ما نزدیک به ۹ میلیون شاغل (خانوار) از پوشش این نوع بیمه ها برخوردار نیستند و در نتیجه خود و همسران شان در دوره سالمندی نیازمند کمک دولت خواهند بود.

این در حالی است که بیمه های بازنشستگی نیز صرفاً حداقل های ضروری در زندگی را تأمین می کند. در سال ۱۳۸۷، باوجود بیش از ۵ میلیون سالمند در کشور، مجموع سالمندان زیرپوشش دو نهاد حمایتی (کمیته امداد امام و سازمان بهزیستی) حدود ۵/۱ میلیون نفر و سالمندان زیرپوشش دو صندوق بازنشستگی کشوری و تأمین اجتماعی (با احتساب همسران شان) کمتر از دو میلیون نفر بوده است.

علاوه براین، امکانات مراقبتی و پزشکی ویژه سالمندان در کشور ما بسیار اندک (کمتر از حد نیاز) و اغلب گران است. بخش عمده ای از این خدمات از جمله بسیاری از خدمات توانبخشی، مراقبتهای کوتاه مدت و دراز مدت در مراکز نگهداری روزانه، شبانه روزی و مراقبت در منزل در تعهد صندوق های بیمه نیست و نهادهای حمایتی هم فقط از کسانی که نیاز اقتصادی آنان احراز شود، در حد اعتبارات شان حمایت می کنند.

این در حالی است که طبق برخی بررسی ها، بیش از نیمی از زنان سالمند و حدود یک چهارم مردان سالمند از نظر اقتصادی به اطرافیان خود وابسته هستند.

دستگاه های اجرایی و نهادهای مسئول و مرتبط با سالمندان (از جمله وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، وزارت رفاه و تأمین اجتماعی و سازمان های تابعه آن) در حد وظایف جاری خود و اعتبارات تخصیص یافته، اقداماتی را در زمینه حمایت از سالمندان انجام می دهند. اما این اقدامات کافی به نظر نمی رسد چراکه حل مسأله سالمندی ـ به عنوان مسأله ای که هم اکنون آثار آن مشهود است و در آینده شدت بیشتری خواهد یافت ـ نیازمند مسئولیت پذیری و همکاری تعداد بیشتری از دستگاه های اجرایی و نهادهای عمومی است.  به خصوص، وظایف و اقداماتی که در آیین نامه تشکیل شورای ملی سالمندان بیان شده، نیازمند توجه بیشتری از سوی دستگاه های ذیربط است.

بنابراین، به نظر می رسد یک راهکار مناسب برای رفع مشکلات سالمندان (به خصوص سالمندان دو دهه آینده)، طراحی یک نظام بیمه ای مراقبتی می باشد که بتواند تمامی مشکلات آنها را پاسخ دهد .

• ضرورت اجراء طرح:

در دوران سالمندی بیماری های مزمنی که عمدتا افراد مسن را گرفتار میکند منجر به درد و ناتوانی، افت کیفیت زندگی و افزایش هزینه های مراقبت طولانی مدت (Long – Term Care)، مراقبت تحت حاد (Sub –Acute Care) و تخصصی(Specialized Care) سلامت می شوند .[۱]

انتظار می رود رشد سریع جمعیت سالمند در کنار پیشرفتهای سریع تکنولوژی پزشکی ، فشار مظاعفی را از نظر مخارج مربوط به سلامت و تامین هزینه های مراقبتهای طولانی مدت به وجود آورد.لذا افزایش تعداد سالمندان بالقوه منجر به افزایش هزینه مراقبت از سلامت خواهد شد .[۲]

براساس برآورد سازمان بهزیستی کشور، تعداد سالمندان نیازمند کشور حدود ۶/۲۱۴ هزار نفر بوده که از این تعداد ۴۰ هزار نفر (حدود ۱۸ درصد) زیر پوشش خدمات این سازمان بوده اند[۳].

براساس گزارش کمیته امداد امام خمینی(ره)[۴]، در سال ۱۳۸۷ حدود ۵۷۰ هزار نفر (۷/۱۸ درصد) از افراد زیرپوشش طرح مددجویی و همجنین حدود ۸۹۰ هزار نفر (۷/۴۶ درصد) از افراد زیرپوشش طرح شهید رجایی سالمند بوده اند. به بیان دیگر، تعداد کل سالمندان زیر پوشش این نهاد ۱،۴۶۰ هزار نفر بوده که حدود ۳۲ درصد از جمعیت زیرپوشش این نهاد است.

براساس گزارش صندوق های بازنشستگی، در پایان سال ۱۳۸۷ تعداد بازنشستگان زیرپوشش سازمان تأمین اجتماعی حدود ۸۴۵ هزار نفر[۵] بوده و تعداد بازنشستگان زیرپوشش صندوق بازنشستگی کشوری که بالای ۶۰ سال سن داشته اند، حدود ۳۵۰ هزار نفر بوده است[۶]. البته به این آمار باید تعداد همسران این افراد را نیز که اغلب سالمند هستند (و آمار دقیقی از آن در دسترس نیست) باید اضافه کرد.

علاوه براین دو سازمان بیمه ای، حدود ۲۰ صندوق بازنشستگی وابسته به سازمان ها و دستگاه های اجرایی کشور نیز هرکدام بخشی از جمعیت را زیرپوشش دارند که آمار مستندی از تعداد سالمندان برخوردار از خدمات این بیمه ها در دسترس نیست.

البته حمایت های یادشده در بسیاری از موارد ناقص بوده و بخش مهمی از نیازهای سالمندان مانند: مراقبت در منزل، مراقبت و نگهداری (آسایشگاهی، مراقبت روزانه، تحت حاد)، خدمات توانبخشی (کاردرمانی،شنوایی شناسی، ارتوپد فنی، تهیه وسایل کمک توانبخشی) را پوشش نمی دهد.

این در حالی است که از نظر معلولیت بارز، با توجه به گزارش مرکز آمار ایران در سال ۱۳۸۵، حدود ۲۱۷ هزارنفر سالمند معلول در کشور وجود دارد که ۱۱۸ هزار نفر مرد و۹۹ هزار نفر زن می باشند. با توجه به آمار فوق مشاهده می شود که درصد معلولیت بارز در کل جمعیت

۶ /۱ درصد ولی در سالمندان ۲/۴ درصد است. لذا به نظر می رسد بازنگری در بخش خدمات بیمه ای و حمایتی سالمندان بسیار ضروری و اجتناب ناپذیر می باشد و چنانچه ساز و کار مناسب جهت تدوین نظام بیمه مراقبتی  سالمندان در نظر گرفته شود، ضمن ایجاد فضای مناسب در بخش خصوصی بیمه ها ، تاثیر بسیار مثبتی در ارائه خدمات کیفی در بخش خصوصی خواهد داشت و از طرف دیگر قدرت انتخاب سالمندان را در نوع مرکز و خدمات مورد نیاز بالا خواهد برد و نیاز آنها را در استفاده از منابع ناپایدار یارانه ها مرتفع خواهد کرد.

• مروری بر مطالعات پیشین:

گذشت عمر را نمی توان متوقف کرد ولی می توان با بکارگیری روشها و مراقبتهای مناسب ،از اختلالات و معلولیتهای سالمندی پیشگیری نمود و یا آن را به تعویق انداخت تا بتوان از عمر طولانی همراه با سلامت و رفاه که همواره هدف و آرزوی بشر بوده بهره مند شد.

با این هدف دولت  فدرال ایالات متحده آمریکا برنامه مدیکیر (Medicare) را به طور جدی از سال ۱۹۶۶ با هدف ارائه پوشش بیمه ای هزینه های پزشکی و بیمارستانی برای افراد ۶۵ ساله و مسن تر و افرادی که به نوعی به بیماری مزمن مبتلا هستند یا از تامین اجتماعی، غرامت یا از کار افتادگی دریافت می کنند، اجرا کرد.

در این کشور مدیکیر سالانه حدود ۷۰ میلیارد دلار بابت هزینه های سلامت سالمندان می پردازد .که ۲۰ درصد آن هزینه مراجعه به پزشک ، ۴۰ درصد آن هزینه بستری بیمارستانی و ۲۰ درصد آن صرف مراقبت در مراکز نگهداری از سالمندان می شود. این هزینه ها روند صعودی داشته و مطابق برخی بر آوردها تا سال ۲۰۴۰ به ۱۲۵ میلیارد دلار خواهد رسید (مطابق نرخ ۲۰۰۰)

در ایران پوشش بیمه های درمانی و اجتماعی در کشور ما بیشتر تابع وضع شغلی افراد است و در مورد بیمه های حمایتی و نیمه حمایتی نیز اقشار معینی از جامعه زیرپوشش قرار گرفته ند. براین مبنا، سالمندان «به عنوان سالمند» زیرپوشش هیچیک از سازمان های بیمه ای نیستند مگر آنکه به عنوان شاغل، بازنشسته، نیازمند ، معلول، روستایی یا … بیمه شده باشند.

به عنوان مثال، کلیه بازنشستگان و ازکارافتادگان زیرپوشش صندوق های بازنشستگی (که بخش عمده آنها و همینطور همسرانشان سالمند هستند) از مزایای مستمری و بیمه درمانی برخوردار هستند. همچنین تمامی روستاییان و عشایر از مزایای بیمه درمانی رایگان برخوردارند که این امتیاز سالمندان روستایی را نیز شامل می شود.