طراحی بسته بیمه مراقبتی سالمندان

بیان مسئله:
برآوردهاي آماري نشان مي دهد كه طي دو دهه آينده، پديده سالمندي در كشور ما يك مسأله جدي خواهد بود. افزايش انفجارگونه نرخ زاد و ولد در دهه 1360 و تغييراتي كه به تبع آن در ساختار جمعيت كشور ايجاد شده، توجه به پديده سالمندي را ـ به عنوان يك پديده حتمي در آينده ـ ضرورت مي بخشد. برآوردهاي رسمي بيانگر اين است كه در صورت تداوم روند موجود، جمعيت سالمند كشور بين سال هاي 1385 تا 1405 به حدود سه برابر افزايش يافته و به مرز 5/15 ميليون نفر خواهد رسيد. افزايش نسبت سالمندان 60 سال و بالاتر از حدود 7 درصد در سال 1385، به 5/14 درصد در سال 1415 و 22 درصد در سال 1425 خواهد رسيد.

باوجود آنكه عموم سالمندان ـ به لحاظ شرايط جسمي، روحي و رواني شان ـ مي توانند آسيب ديده يا آسيب پذير تلقي شوند و نيازهاي آنان در زمينه هاي مختلف بهداشتي، درماني، مراقبت، نگهداري، تغذيه، مسكن و …، فراتر از توان اعضاي خانواده آنان است، اما در نظام حمايتي كشور ما، تنها سالمندان نيازمند (به لحاظ درآمدي) مورد حمايت قرار مي گيرند و حتي براي همين حد حمايت نيز اعتبار كافي تخصيص داده نمي شود.

به طور طبيعي، اعضاي خانواده هر سالمند خود را موظف به تأمين نيازهاي او مي دانند اما اين احساس وظيفه كه ريشه عاطفي و اعتقادي دارد، در همه موارد از تضمين كافي برخوردار نيست و ممكن است تحت تأثير محدوديت ها و فشارهاي اقتصادي، خانوادگي، اخلاقي و امثال آن قرار گيرد و در نتيجه پيامدهايي مانند آزارهاي روحي يا جسمي سالمندان، بي اعتنايي به آنان، وادار كردن آنان به كارهاي سخت، اخراج آنان از منزل، و… در جامعه مشاهده شود. به همين دليل، وجود نهادهاي اجتماعي با پشتوانه حقوقي كافي، براي حمايت از سالمندان ضرورت مي يابد و در اين زمينه، نظام هاي تأمين اجتماعي با دو سازوكار بيمه اي و حمايتي نقشي اساسي دارند. 

باوجود اهميت بيمه هاي بازنشستگي ـ به عنوان مطمئن ترين سازوكار حمايت از افراد در دوران سالمندي ـ هنوز در كشور ما نزديك به 9 ميليون شاغل (خانوار) از پوشش اين نوع بيمه ها برخوردار نيستند و در نتيجه خود و همسران شان در دوره سالمندي نيازمند كمك دولت خواهند بود. اين در حالي است كه بيمه هاي بازنشستگي نيز صرفاً حداقل هاي ضروري در زندگي را تأمين مي كند. در سال 1387، باوجود بيش از 5 ميليون سالمند در كشور، مجموع سالمندان زيرپوشش دو نهاد حمايتي (كميته امداد امام و سازمان بهزيستي) حدود 5/1 ميليون نفر و سالمندان زيرپوشش دو صندوق بازنشستگي كشوري و تأمين اجتماعي (با احتساب همسران شان) كمتر از دو ميليون نفر بوده است.

علاوه براين، امكانات مراقبتي و پزشكي ويژه سالمندان در كشور ما بسيار اندك (كمتر از حد نياز) و اغلب گران است. بخش عمده اي از اين خدمات از جمله بسیاری از خدمات توانبخشی ، مراقبتهای کوتاه مدت و دراز مدت در مراکز نگهداری روزانه ، شبانه روزی و مراقبت در منزل در تعهد صندوق هاي بيمه نيست و نهادهاي حمايتي هم فقط از كساني كه نياز اقتصادي آنان احراز شود، در حد اعتبارات شان حمايت مي كنند. اين در حالي است كه طبق برخي بررسي ها، بيش از نيمي از زنان سالمند و حدود يك چهارم مردان سالمند از نظر اقتصادي به اطرافيان خود وابسته هستند.

دستگاه هاي اجرايي و نهادهاي مسئول و مرتبط با سالمندان (از جمله وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي، وزارت رفاه و تأمين اجتماعي و سازمان هاي تابعه آن) در حد وظايف جاري خود و اعتبارات تخصيص يافته، اقداماتي را در زمينه حمايت از سالمندان انجام مي دهند. اما اين اقدامات كافي به نظر نمي رسد چراكه حل مسأله سالمندي ـ به عنوان مسأله اي كه هم اكنون آثار آن مشهود است و در آينده شدت بيشتري خواهد يافت ـ نيازمند مسئوليت پذيري و همكاري تعداد بيشتري از دستگاه هاي اجرايي و نهادهاي عمومي است. به خصوص، وظايف و اقداماتي كه در آيين نامه تشكيل شوراي ملي سالمندان بيان شده، نيازمند توجه بيشتري از سوي دستگاه هاي ذيربط است.

بنابراين، به نظر مي رسد يك راهكار مناسب براي رفع مشكلات سالمندان (به خصوص سالمندان دو دهه آينده)، طراحی یک نظام بیمه ای مراقبتی می باشد که بتواند تمامی مشکلات آنها را پاسخ دهد .

ضرورت اجراء طرح:
در دوران سالمندی بیماری های مزمنی که عمدتا افراد مسن را گرفتار میکند منجر به درد و ناتوانی ، افت کیفیت زندگی و افزایش هزینه های مراقبت طولانی مدت (Long – Term Care) ، مراقبت تحت حاد (Sub –Acute Care ) و تخصصی( Specialized Care) سلامت می شوند.

انتظار می رود رشد سریع جمعیت سالمند در کنار پیشرفتهای سریع تکنولوژی پزشکی ، فشار مظاعفی را از نظر مخارج مربوط به سلامت و تامین هزینه های مراقبتهای طولانی مدت به وجود آورد .لذا افزایش تعداد سالمندان بالقوه منجر به افزایش هزینه مراقبت از سلامت خواهد شد. 

براساس برآورد سازمان بهزيستي كشور، تعداد سالمندان نيازمند كشور حدود 6/214 هزار نفر بوده كه از اين تعداد 40 هزار نفر (حدود 18 درصد) زير پوشش خدمات اين سازمان بوده اند.

براساس گزارش كميته امداد امام خميني (ره)، در سال 1387 حدود 570 هزار نفر (7/18 درصد) از افراد زيرپوشش طرح مددجويي و همجنين حدود 890 هزار نفر (7/46 درصد) از افراد زيرپوشش طرح شهيد رجايي سالمند بوده اند. به بيان ديگر، تعداد كل سالمندان زير پوشش اين نهاد 1،460 هزار نفر بوده كه حدود 32 درصد از جمعيت زيرپوشش اين نهاد است.

براساس گزارش صندوق هاي بازنشستگي، در پايان سال 1387 تعداد بازنشستگان زيرپوشش سازمان تأمين اجتماعي حدود 845 هزار نفر بوده و تعداد بازنشستگان زيرپوشش صندوق بازنشستگي كشوري كه بالاي 60 سال سن داشته اند، حدود 350 هزار نفر بوده است. البته به اين آمار بايد تعداد همسران اين افراد را نيز كه اغلب سالمند هستند (و آمار دقيقي از آن در دسترس نيست) بايد اضافه كرد.

علاوه براين دو سازمان بيمه اي، حدود 20 صندوق بازنشستگي وابسته به سازمان ها و دستگاه هاي اجرايي كشور نيز هركدام بخشي از جمعيت را زيرپوشش دارند كه آمار مستندي از تعداد سالمندان برخوردار از خدمات اين بيمه ها در دسترس نيست.

البته حمايت هاي يادشده در بسیاری از موارد ناقص بوده و بخش مهمي از نیازهای سالمندان مانند: مراقبت در منزل، مراقبت و نگهداري (آسایشگاهی، مراقبت روزانه، تحت حاد )، خدمات توانبخشی (کاردرمانی،شنوایی شناسی، ارتوپد فنی، تهیه وسایل کمک توانبخشی) را پوشش نمی دهد.

این در حالی است که از نظر معلولیت بارز، با توجه به گزارش مركز آمار ايران در سال 1385، حدود 217 هزارنفر سالمند معلول در كشور وجود دارد که 118 هزار نفر مرد و99 هزار نفر زن می باشند. با توجه به آمار فوق مشاهده می شود که درصد معلولیت بارز در کل جمعیت 6 /1 درصد ولی در سالمندان 2/4 درصد است. لذا به نظر می رسد بازنگری در بخش خدمات بیمه ای و حمایتی سالمندان بسیار ضروری و اجتناب ناپذیر می باشد و چنانچه ساز و کار مناسب جهت تدوین نظام بیمه مراقبتی سالمندان در نظر گرفته شود، ضمن ایجاد فضای مناسب در بخش خصوصی بیمه ها، تاثیر بسیار مثبتی در ارائه خدمات کیفی در بخش خصوصی خواهد داشت و از طرف دیگر قدرت انتخاب سالمندان را در نوع مرکز و خدمات مورد نیاز بالا خواهد برد و نیاز آنها را در استفاده از منابع ناپایدار یارانه ها مرتفع خواهد کرد.

مروری بر مطالعات پیشین:
گذشت عمر را نمی توان متوقف کرد ولی می توان با بکارگیری روشها و مراقبتهای مناسب ،از اختلالات و معلولیتهای سالمندی پیشگیری نمود و یا آن را به تعویق انداخت تا بتوان از عمر طولانی همراه با سلامت و رفاه که همواره هدف و آرزوی بشر بوده بهره مند شد.

با این هدف دولت فدرال ایالات متحده آمریکا برنامه مدیکیر (Medicare ) را به طور جدی از سال 1966 با هدف ارائه پوشش بیمه ای هزینه های پزشکی و بیمارستانی برای افراد 65 ساله و مسن تر و افرادی که به نوعی به بیماری مزمن مبتلا هستند یا از تامین اجتماعی ، غرامت یا از کار افتادگی دریافت می کنند ، اجرا کرد.

در این کشور مدیکیر سالانه حدود 70 میلیارد دلار بابت هزینه های سلامت سالمندان می پردازد .که 20 درصد آن هزینه مراجعه به پزشک ، 40 درصد آن هزینه بستری بیمارستانی و 20 درصد آن صرف مراقبت در مراکز نگهداری از سالمندان می شود. این هزینه ها روند صعودی داشته و مطابق برخی بر آوردها تا سال 2040 به 125 میلیارد دلار خواهد رسید ( مطابق نرخ 2000 )

در ایران پوشش بيمه هاي درماني و اجتماعي در كشور ما بيشتر تابع وضع شغلي افراد است و در مورد بيمه هاي حمايتي و نيمه حمايتي نيز اقشار معيني از جامعه زيرپوشش قرار گرفته ند. براين مبنا، سالمندان «به عنوان سالمند» زيرپوشش هيچيك از سازمان هاي بيمه اي نيستند مگر آنكه به عنوان شاغل، بازنشسته، نيازمند، معلول، روستايي يا … بيمه شده باشند. به عنوان مثال، كليه بازنشستگان و ازكارافتادگان زيرپوشش صندوق هاي بازنشستگي (كه بخش عمده آنها و همينطور همسرانشان سالمند هستند) از مزاياي مستمري و بيمه درماني برخوردار هستند. همچنين تمامي روستاييان و عشاير از مزاياي بيمه درماني رايگان برخوردارند كه اين امتياز سالمندان روستايي را نيز شامل مي شود.

0